Alternativa diagnoser vid höftsmärta

Diskbråck innebär att disken buktar ut mellan ryggkotorna. Till skillnad från de flesta av kroppens övriga vävnader så börjar diskarna degenerera vid tidig ålder. Det uppstår en sprickbildning i diskens kapsel varigenom kärnan kan smita ut eller herniera (eng. slipped disc eller herniated disc). Det är visat i studier att bråcket som då bildas kan påverka intilliggande nervrot såväl mekaniskt som kemiskt. Störst risk att drabbas av symptomgivande diskbråck är i 35 till 50 årsåldern.

Vanligast lokalisationen är i hals- och ländryggen. Orsaken kan vara tunga lyft och hastig ryggböjning/vridning eller annan olyckshändelse. Lika ofta är orsaken okänd. Diskbråck behöver inte göra ont och det förklarar varför det kan ses med MRI hos 20–30% av unga ryggfriska individer och upp till 100% bland äldre.

Symptomen är ofta en kombination av radierande smärta, domning och svaghet ut i ena eller båda armarna (cervikalt diskbråck) eller benen (lumbalt diskbråck). Diskbråck i sig självt ger inte ryggvärk.

Diagnostik sker med hjälp av sjukhistoria, klinisk evaluering (inklusive ett fullständigt neurologstatus), radiologisk undersökning med CT och/eller MRI. De flesta diskbråck läker ut av sig självt om man har tålamod och står ut med smärtan tillräckligt länge. Konservativ behandling består av NSAID och fysioterapi. Om ett diskbråck ger kraftig ischiassmärta och inte läkt ut inom 2 månader bör kirurgi övervägas. Chansen att bli helt smärtfri eller bättre i benet efter kirurgi är ca 90%.

(Ett särfall är det s.k. quada equina syndromet, med inklämning av de sakrala nervrötterna, som kräver omedelbar kirurgi för bevarad blåsfunktion.)

Strukturella benförändringar i barn- och ungdomsåren så som DDH (eng. Developmental dysplasia of the hip), Perthes eller epifysiolys kan leda till symptomgivande s.k. Adolescent Hip Dysplasia eller det associerade FAI (eng. Femoroacetabular impingement), även om det senare ofta har okänd orsak. Infektion, fraktur eller utläkt osteonekros kan också resultera i strukturella benförändringar. Gemensamt för alla är en ogynnsam belastning över brosket och labrum (=fibrös bindvävskant, jmf. menisken i knäet) p.g.a. att ledskål och ledkula inte längre passar in i varandra. Broskdegenerationen markerar början på sekundär höftartros, vars risk alltså är klart förhöjd vid impingement.

Symptomen i ungdomen eller tidig vuxenålder börjar typiskt med diffus molande värk på djupet i ljumsken eller utsidan höften vid längre tids sittande och stående eller vid djup flexion och rotation i höften. Progress av smärtan/stelheten kan leda till hälta.

Diagnostiken sker med hjälp av sjukhistoria, klinisk evaluering och konventionell radiologi. Behandlingen är i första hand konservativ. För personer yngre än 40 år kan artroskopi (= titthålskirurgi) övervägas vid FAI medan PAO (eng. Periacetabular osteotomy) enligt Ganz kan vara indicerat vid Adolescent Hip Dysplasia. För personer äldre än 40 år är höftprotes en mer pålitlig operation.

Bråck på bukväggen kan ge obehag i ljumsktrakten. Diagnostik sker med hjälp av sjukhistoria och klinisk evaluering. Kirurgi kan övervägas.

(Ett s.k. inklämt bråck ger akut ihållande smärta och kräver omedelbar kirurgi.)

Den laterala hudgrenen som passerar under ljumskligamentet strax innanför bäckenskoveln kan påverkas genom att där kan uppstå trängsel. Nerven innerverar ett större hudområde strax nedanför och utsidan av ljumsken men påverkar inte muskelkraften.

Typiska symptom vid tryck på nerven är olika grad av domnings-, kittlings-, bränn- och smärtsensationer. Orsaken kan vara åtsittande kläder (lågt åtsnörda badbyxor, verktygsbälte, korsett, jeans, etc.), övervikt, graviditet och ärr i anslutning till inguinalligamentet.

Diagnostik sker med hjälp av sjukhistoria och klinisk evaluering. Behandlingen är framför allt konservativ där orsaken adresseras. Kirurgi är ovanligt.

Som namnet antyder rör det sig om lokaliserad bendöd. Belastande leder så som rygg, höft, knä och fotled löper störst risk att drabbas. Den lokaliserade cirkulationsförlusten leder till beninfarkt och benresorption, vilket i sin tur kan underminera det ovanpåliggande brosket som då i vissa fall relativt snabbt kan leda till mer eller mindre uttalad sekundär artros. I extrema fall kan osteonekros leda till segmentell eller t.o.m. fullständig kollaps av leden.

Associerade riskfaktorer är övervikt, lokala strålskador av tidigare cancerbehandling, alkohol, längre tids kortisonbehandling och vissa inflammatoriska sjukdomar. (Ett typfall i sammanhanget är höftfrakturen där den abrupta cirkulationsstörningen riskerar att leda till osteonekros varför eventuella accentuerade symptom efter själva frakturbehandlingen ska monitorernas kliniskt och radiologiskt under längre tid.)

Distinkt belastningssmärta utgör det vanligaste symptomet.

Diagnostik sker med hjälp av sjukhistoria, klinisk evaluering och konventionell radiolog, i tidigt stadium kan MRI vara av värde. Proteskirurgi är ofta indicerad vid osteonekros i höft eller knä i vuxen ålder.

Det är en kronisk bensjukdom där defekt benomsättning leder till abnorm och skör bentillväxt. Orsaken är okänd. Förutom en generellt ökad frakturrisk så kan sjukdomen till exempel leda till hörsel- och synnedsättning om den drabbar skallbenet, artros i belastande rörben (som då ofta blivit kraftigt böjda) samt spinal stenos.

Symptomdebut är vanligtvis i 50-årsåldern, män är ngt överrepresenterade.

Diagnostik sker med hjälp av sjukhistoria, konventionell radiologi och blodprover. Viktkontroll är profylaktisk, läkemedelsbehandling består av NSAID och eventuellt bisfosfonat. Kirurgi kan bli aktuell vid fraktur, artros eller spinal stenos till följd av sjukdomen.

Med det menas här muskel- och senskador i närheten av leden. Dessa tillstånd kan uppstå vid akut överbelastning (ruptur/bristningar) eller vid kroniska överansträngning (inflammation). Det senare kan även drabba underliggande bursa (=slemsäck), trots den har till uppgift att just skydda för friktion mot benet. Mjukdelsskador kan drabba såväl unga elitidrottare som medelålders motionärer och äldre vid mer måttlig vardagsaktivitet. Gemensamt för bägge scenarier är att belastningen överskridit vävnadens marginaler. Nedan beskrivs typiska mjukdelsskador kring höftleden.

Adduktor- respektive symfyssmärta: Överansträngningsorsakad sen- respektive ligamentsmärta anteriort (=framtill) i lilla bäckenet. (Dorsalt kan motsvarande smärtsymtom förekomma, då från sakroiliakalederna.)

Trokanterbursit: Slemsäcken över höftkammen är inflammerad. Ofta rör det sig emellertid inte om ett egentligt inflammatoriskt tillstånd varför trokantersmärta (eng. greater trochateric pain syndrome) anses vara en mer uppdaterad benämning för tillståndet. Symptomen är ospecifik brännande sensation på utsidan av höften. Elitidrottare, medelålders kvinnor och överviktiga är överrepresenterade.

Iliopsoastendinit: Senan som rider på framsidan om höftleden kan vid benfriktion och/eller överbelastning ge inflammation. Symptomen är främre ljumsksmärta.

Snapping hip: Knäppningar i höften. Fenomenet är vanligt och delas in i ”extern” snapping hip där ilitibialbandet löper över trochanter major och ”intern” snapping hip där iliopsoassenan löper över främre acetabularkanten. Vid samtidig smärt är det ofta tecken på annan underliggande orsak, som till exempel höftartros.

Piriformissyndrom: En kontroversiell diagnos inom professionen som både blir behandlad av vissa och inte anses existera för andra (utom möjligen som en ”uteslutningsdiagnos”). Djup gluteal smärta (eng. deep gluteal pain syndrome) anses vara ett mer uppdaterat språkbruk för detta paraplybegrepp. Typiska symptom är kombinationer av brännande sensation glutealt, elstötar och/eller domning ner i benet. Piriformissenan och ischiasnerven korsar varandra bakom höftleden. Kronisk tendinos i hamstringsursprungen anses vara en differentialdiagnos.

Diagnostiken för respektive extraartikulärt tillstånd ovan sker med hjälp av sjukhistoria och symtomen kan, till skillnad från intraartikulära tillstånd, direkt palperas/provoceras fram. Vid misstanke om stressfraktur eller symtom som påminner om rhizopati från ryggen kan CT eller MRI vara av värde. Behandlingen i samtliga fall är i första hand konservativ.

Rheumatoid arthritis är en systemisk autoimmun inflammatorisk sjukdom. Den drabbar främst leder men ”systemisk” menas att även andra organ kan drabbas. Vid RA uppfattar immunsystemet felaktigt kroppens egen vävnad som inkräktare (likt ett virus eller bakterie). När immunsystemet attackerar lederna uppstår inflammation. Orsaken är okänd men miljöfaktorer så som stress och infektion har förts fram som triggers. Den ärftliga faktorn spelar också in.

Typiska symptom vid RA är ledinflammation (svullnad, rodnad och värmeökning). Ofta drabbas två symmetriska leder samtidigt, till exempel bägge höfterna. Uttalad trötthet i samband med dessa skov är vanligt.

Diagnostik sker med hjälp av sjukhistoria, klinisk evaluering, röntgenundersökning och blodprover. Idag finns effektiv läkemedelsbehandling mot RA. Negligerad diagnostik under lång tid kan resultera i behov för mer eller mindre avancerad proteskirurgi.

Spinal stenos innebär, som namnet antyder, förträngning i ryggradskanalen. Den egentliga sjukdomsbilden uppstår när nerverna utsätts för mekanisk och/eller kemisk påverkan. Om förträngningen uppstår centralt benämns den för ”central” spinal stenos och om vid utgången för nervrötterna till innervationen ut i kroppen benämns den för ”foraminal” spinal stenos. Den vanligaste orsaken är som led i degenerativa förändringar (=åldersförändringar) och drabbar därför typiskt individer över 50 år. Diskarna mellan kotorna sjunker ihop, ligamenten blir mer stumma/fibrotiska och fasettlederna (=mellankotslederna) utvecklar artros. Osteofyter (=benpålagring eller eng. bone spurs) progredierar längs med fasettleder, diskar och ligament.

Typiskt är att spinal stenos (först) inte ger några symptom. Eventuella symptom kommer smygande och förvärras över tid, vanligast cervikalt (=i nacken) och lumbalt (=I ländryggen). Cervikal spinal stenos kan ge allt från distinkt smärta och svaghet i armar till mer diffusa besvär som generella domningar, balanssvårigheter och problem att kontrollera urin och avföring. Lumbal spinal stenos ger typiskt tilltagande gångsvårigheter med svaghet och dålig styrsel. Normalt går det bra att ligga, sitta och cykla emedan det blir alltmer smärtsamt att stå och gå. Förklaringen är att nerverna får bättre plats när ryggen böjs framåt. En del har även låg ryggvärk.

Diagnostik sker med hjälp av sjukhistoria, fysisk evaluering (inklusive ett fullständigt neurologstatus) och radiologisk undersökning med CT och/eller MRI. Vid signifikant spinal stenos rekommenderas kirurgi som i allmänhet ger goda resultat (även om symptomen kan komma tillbaka).